近日，国家发改委“推进互联网医疗医保首诊制”的一纸文件，在业内引发热议。为什么之前要禁止线上首诊？为什么现在要放开？开展线上首诊还面临着哪些问题？本文尝试解开谜团。

严格限定的复诊范畴

国家卫生健康委在《互联网诊疗管理办法（试行）》第十六条中，明确规定“不得对首诊患者开展互联网诊疗活动”，要求互联网诊疗疾病的限定范围是实体医疗机构已经明确诊断的疾病，且这一疾病没有明显变化。

这一规定立足于医疗安全考量，成为互联网医院运营过程中的红线。在互联网诊疗流程中均要加入排除“首诊”的步骤，满足监管要求。但在实际执行过程中，却存在种种问题。一是部分患者自述复诊（或选择复诊选项）的做法并不可靠，无法有效监管和规避医疗风险；二是疾病复杂性，新的病情变化非常常见，严格按照该办法中止诊疗过程互联网诊疗首诊，极大地损害了流畅性体验，也难以给患者有效的指导信息。

图1. 互联网诊疗过程中排除“首诊”的标准流程

要确保互联网诊疗切实面向“复诊”，国家层面推动建立区域卫生信息平台。平台以电子病历数据库为基础，将电子病历和居民的电子健康档案相连接。接入区域卫生信息平台的互联网医院，在患者接入之时，医师即可掌握患者相应的病历资料，明确患者在实体医疗机构已有的诊断，并为其提供复诊的服务。这一平台，同样适用于对接医保和监管系统，且公立医院体系的接入具有天然的优势。

互联网医疗首诊的推动

在疫情的关键时期，医疗资源承受巨大的压力。已经建立起来的互联网诊疗机构互联网诊疗首诊，在“禁止线上首诊”的限制下采取了义诊咨询等措施提供支持。具体的实践过程中，对发热、咳嗽等症状的患者的“首诊”情况居多，诊疗和咨询的边界并不明确。这也是特殊时期的一个尝试，对于缓解群众的恐慌情绪、引导患者有序就诊起到了积极的作用。

互联网医院对允许 “首诊”的政策需求强烈。中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏指出，互联网首诊是否被政策允许，应是在综合权衡提高医疗服务可及性、降低成本、提高效率、保证质量这四个因素的条件下，判断互联网首诊是否总体不劣于线下首诊。另外患者是否适合线上首诊，这个过程应该由专业的医生来判断，监管层更适合于对医生的资质进行审核监督。与之相对的是，卫生行政机构和专业医疗领域专家，对互联网首诊持非常谨慎的态度。现代医学过程中，首诊患者到院需要陈述病情、体格检查和辅助检查等，大部分检查无法通过线上途径替代。这种检查手段的缺失，难以通过医生资历、经验等来进行弥补。在2018年《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》政策吹风会上，与会专家表示，为了医疗安全需要严格禁止互联网医疗进行首诊。

互联网医疗快速发展的美国，其发展路径有参考意义。随着互联网医疗业务的发展，美国立法层面对首诊的态度明显变化。2017年美国得克萨斯州通过远程医疗立法法案

（）

，废除了“医生只能在与患者面对面接触之后才能为其提供远程医疗服务”的规定。至此，全美互联网医疗（或远程医疗）的首诊限制全面放开，互联网医疗企业进一步壮大，同时在一定程度上降低了保险公司支出。

图2. 美国德克萨斯周远程医疗立法法案中最终删去的文字内容

互联网诊疗首诊的实践限制

在《互联网诊疗管理办法（试行）》中，互联网诊疗的疾病类型应为常见病、慢性病。政策如果放开“首诊”，那么互联网诊疗过程就需要针对患者症状（首诊患者常无检查材料）进行改进设计。患者症状多不具有特异性，要筛选出适合“首诊”的症状类型难度极大。即使是对经验丰富的专科医师，单凭某一个症状也可能发生误诊甚至贻误病情。以急性心梗为例，某些情况下症状表现不典型（腹痛、四肢疼痛症状），而不能及时到达医院就诊死亡率很高。天津市胸科医院的研究表明，受疫情期间就诊等因素影响，急性心梗转运病人死亡率明显升高。